Pr Sidy Ka, chirurgien-cancérologue, spécialiste des chirurgies des cancers, enseignant à l’université de Dakar, et praticien à l’institut du cancer à l’hôpital Aristide le Dentec de Dakar, fait le point dans cet entretien, sur les stratégies mises en place dans la prise en charge et la lutte contre le cancer au Sénégal.Professeur, le mois d’octobre est le mois où on a traditionnellement une campagne Octobre Rose qui vise à sensibiliser sur le cancer du sein. En tant que praticien, est-ce que cette campagne a des effets que vous pouvez constater dans la prévention de la maladie ?

C’est une tradition que nous avons importée mais c’est une importation heureuse dans la mesure où à travers le monde, ce mois est consacré à la lutte contre le cancer du sein sachant que la prise en charge des cancers, c’est toute l’année. Théoriquement, c’est un mo­ment où on sensibilise davantage, où on doit faire le point, faire des perspectives. Alors, dans un pays comme le Sénégal, on en profite pour faire du dépistage et de la sensibilisation parce qu’il n’y a pas de programme national de dépistage des cancers du sein. Sachant que ces programmes sont bien codifiés à travers le monde et demandent énormément de moyens. Donc différentes associations, notamment la Ligue sénégalaise contre le cancer (Lisca), œuvrent dans le sens de faire le maximum pendant ce mois en matière de sensibilisation et de dépistage. Maintenant, est-ce qu’il y a des effets ? Oui ! On sent une recrudescence de cas diagnostiqués de cancer. Ce n’était pas a priori le but du jeu. C’était que, pendant toute l’année, les patientes soient dépistées et celles qui ont des lésions viennent se faire traiter et diagnostiquer.

Est-ce qu’aujourd’hui, vous avez une idée des statistiques du cancer au Sénégal ?
C’est difficile de donner des chiffres parce que théoriquement, il faut avoir le registre des cancers. Ce n’est pas un livre que l’on ouvre pour inscrire les cancers. C’est tout un système mis en place, informatisé avec des ressources humaines qualifiées pour recueillir toutes les informations surtout épidémiologiques. C’est-à-dire incidence, prévalence, mortalité des cancers à travers tout le pays. Il y a des projets dans ce sens-là, mais globalement, on pense quand même tourner autour de 10 mille nouveaux cas de cancer par an, tous cancers confondus. Sachant qu’il y a les cancers des tissus solides et les cancers hématologiques dits cancers du sang. Et il y a les cancers des enfants. Il y a des cancers plus fréquents chez les hommes comme le cancer de la prostate. Il y a des cancers plus fréquents chez les femmes, notamment le cancer du col de l’utérus, le cancer du sein. Mais globalement sur chaque catégorie de cancer, les chiffres sont variables d’une région à une autre, d’une institution à une autre. Dans les centres de référence, il y a un grand reçu de cancer et on peut donner approximativement les chiffres de l’Institut du cancer qui ne reflètent pas tout à fait la réalité de ce qui se passe ici au Sénégal mais où on peut avoir une certaine idée des tendances de survenue des cancers au Sénégal. Dans ce service, on diagnostique les cancers et on les traite. Et c’est dans un contexte multidisciplinaire, ce qui est nécessaire dans la prise en charge. On a des chirurgiens, des radiothérapeutes, des oncologues médicaux et même des spécialistes des soins palliatifs. Ce qui fait qu’on polarise plusieurs types de cancers et on ouvre à peu près 4000 dossiers par an et parmi ces dossiers, au moins la moitié constitue des cancers diagnostiqués. Les autres viennent pour des dépistages et autres.

Pour le cancer du sein par exemple, on parle d’une mortalité de 75%. Est-ce que ce chiffre est exact ? Et pourquoi est-il aussi élevé ?
Ça ne devrait pas être le cas, parce que le cancer du sein, comme tous les cancers, est classé en différents stades allant de ce que l’on appelle un stade zéro, c’est-à-dire un cancer tout débutant et qui n’a pas de potentiel à aller loin dans l’organisme, au stade le plus avancé qui est le stade 4 qui veut dire qu’il y a une métastase, c’est-à-dire que le cancer est localisé à distance. Si les patients viennent à un stade zéro, ou au maximum à un stade 2, on peut les guérir selon le type de cancer entre 100 et 80%. Si à l’inverse, les patients sont diagnostiqués en stade 4 déjà métastatique, il est évident qu’ils sont venus pour des soins palliatifs, donc du coup le chiffre est forcément élevé. Dans un contexte où il n’y a pas de dépistage, il n’y a pas de prévention à la hauteur de ce que l’on devrait avoir, les patients viennent en majorité en stades 3 et 4. Et donc, le taux de mortalité est élevé et on est jusqu’à entre 75 à 80% de décès et c’est le contraire dans les pays où il y a des programmes nationaux de dépistage organisés. Et l’objectif, c’est d’arriver à cela.

Il n’y a pas de programme national de dépistage, le registre du cancer est encore à ses balbutiements. Donc, il y a un maillon de la prise en charge qui n’est pas encore pris en compte ?
Il y a aucun maillon disons, qui est complètement réalisé. On ne parle même pas d’un maillon de la chaîne mais aucun maillon n’est réellement complet. Si on vient en un stade de prévention, si on considère le cancer du sein par exemple, les femmes à partir de 40 ans devraient avoir tous les 2 ans une mammographie et avant 40 ans les femmes devraient pouvoir rentrer dans d’autres programmes, connaître leur sein, faire de l’autopalpation, etc. Et les femmes qui viennent des familles à risques devraient avoir des dépistages plus précocement à 40 ans avec d’autres modalités qui ne sont pas la mammographie notamment l’imagerie par résonnance magnétique (Irm) par exemple. Ce maillon-là, il n’existe pas. Ça demande un coût important en termes de logistique, de ressources humaines, etc. Et quand on diagnostique des lésions, il y a le maillon diagnostic. Quand on voit les légions à la mammographie, pour compléter le diagnostic, il faut faire une biopsie, un bilan d’extension. Et il faut qu’un personnel examine tout ça, ce n’est pas facile à réaliser. Un malade qui a le cancer du sein à Tambacounda, vous voyez tout ce que ça implique. On n’a pas d’histopathologiste dans toutes les régions du Sénégal. Donc, ça pose un problème. Le maillon traitement, il y a très peu de personnes réellement spécialisées dans le traitement des cancers et parfois spécifiquement dans certains types de cancer comme le cancer du sein. Donc, quand on diagnostique un cancer de sein loin d’un centre de référence, la prise en charge ne peut absolument pas être bien faite dans la mesure où il est nécessaire d’avoir une équipe multidisciplinaire faite d’un oncologue médical, d’un chirurgien, d’un radiothérapeute formés dans ce sens-là. Et ça, on le trouve que dans deux ou maximum trois centres à Dakar. Et ensuite, il y a la surveillance. Donc, il n’y a aucun maillon de la chaîne qui est au complet.

Dans ces conditions, comment se déroule la prise en charge ?
Disons qu’il y a beaucoup d’efforts qui sont en train d’être faits. Malgré le tableau que je viens de peindre, le Sénégal est le pays le plus avancé dans ce sens-là en Afrique francophone subsaharienne si on compte le nombre d’appareils de radiothérapie, le nombre d’oncologues médicaux. Le fait qu’on dispose désormais d’une subvention des médicaments de chimiothérapie comme rapporté à la population général, il y a aucun pays qui le fait comme le Sénégal. Mais ça ne veut absolument rien dire dans la mesure où si on prend les indicateurs du Sénégal vis-à-vis des standards, on est absolument loin de faire ce qu’il faut. Donc, il nous faut un plan qui sera financé avec des objectifs précis. Et les objectifs devraient être évalués et tenir en compte un état des lieux. Et enfin il faudra que les moyens arrivent là où ils sont destinés. Le plan cancer est quelque chose d’inclusif et la réflexion devrait aller dans ce sens-là.

Est-ce que vous faites le plaidoyer auprès des autorités ?
Je suis praticien et universitaire. Je suis membre de la Ligue sénégalaise contre le cancer. C’est une association mixte au sein de laquelle, on retrouve des patients, des anciens professionnels, des médecins, des professeurs d’université, des anciens patients, etc. Mais cela ne suffit pas, il faut des associations, il faut des moyens et que l’Etat s’implique dans le cadre de ce plan cancer-là. Il faut que ce plan embarque tout le monde. Il faut distinguer deux notions : il y a les associations qui ont leurs devoirs à faire et l’Etat qui doit avoir son programme qui est indépendant des associations. Ce sont les associations qui alertent l’Etat mais, l’Etat devrait avoir des professionnels qui devraient aller plus vite que les associations. Mais ici, on a l’impression que l’Etat suit le bruit des associations. A titre d’exemple, cette année l’Etat a décidé que sur certains sites où il y a la mammographie de subventionner ça à 15 000f comme ce que fait la Lisca. Le but du jeu devrait être que l’Etat soit sensible à ce que font les associations et aille au-delà du mois d’octobre et fasse en sorte que chaque patiente qui a au-delà de 40 ans, puisse avoir sa mammographie tous les 2 ans. Plutôt que de se calquer sur le modèle Lisca.

Aujourd’hui, est-ce que vous arrivez à soigner le cancer ? Et comment ?
Disons qu’il y a les soins qu’il faut donner dans tous les cas. Un patient qui a des lésions du sein par exemple qu’on peut enlever dont les métastases peuvent être maîtrisés, on sait que ce profil de cancer doit avoir ce type de traitement-là. Quand un malade vient en stade précoce, il a autant de chance de guérison ou presque que si elle va en France, ou au Maroc. Quand un patient vient à un stade métastatique, on gère comme ailleurs. Maintenant, les outils de gestion ne sont pas les mêmes. Parfois au-delà de la chimiothérapie que l’on fait classiquement, on doit faire intervenir d’autres types de molécules ou même insérer les patients dans ce qu’on appelle des essais cliniques pour pouvoir leur faire bénéficier de tout nouveaux médicaments. On ne fait pas d’essai clinique ici pour le moment dans le traitement du cancer du sein. Donc, la plus grande perte d’opportunité, c’est surtout dans les stades avancés mais pas dans les stades précoces. Mais malheureusement, on ne diagnostique pas assez de stade précoce parce que ce n’est pas dans les mentalités et il y a pas de système mis en place pour trouver des lésions précoces en tout cas, c’est rare, d’où la notion de 75 à 80%.

Est-ce que vous avez une idée de la raison qui empêche les gens de se dépister suffisamment tôt ?
Je pense que derrière, il y a la culture déjà. Les gens ne se font pas dépister pour rien du tout d’ailleurs. Ils arrivent, pour toutes les pathologies à des niveaux avancés. Il y a un problème d’instruction de la population. Il y a le niveau de vie et la pauvreté est un facteur non négligeable. Quand on s’occupe d’avoir le manger et le boire, on ne s’occupe pas d’aller voir si on est malade par hasard. Si on sait aussi que dans notre localité, il n’y a pas de moyens de dépistage, on ne va pas se taper 700 km pour aller faire une mammographie. Et pour tous ces facteurs, déficit en infrastructures, en sensibilisation, le plan cancer dont je parlais, les programmes qui seraient mis en place intègreraient la communication et beaucoup de notions basiques. Avec le Covid-19, malgré qu’on ait un peu couru après, on est quand même arrivé globalement à faire de bonnes choses. Et on n’a pas mis autant dans le cancer.

Quand vous vous trouvez dans une situation d’annoncer à une patiente qu’elle a un cancer, comment cela se passe ?
Ça se passe différemment. C’est une question difficile et je vais avouer tout de suite une chose, on n’est pas formés globalement. Trop peu de praticiens et beaucoup trop de patients. Et dans cette usine grouillante, il y a quelque chose qui manque, c’est la formation à l’annonce. On a quand même profité de l’expérience qu’on a eue avec le Vih. Les étudiants qui ont vécu la période de la montée en puissance du Vih ont appris la notion de counseling et ont appris comment annoncer.

Qui dit traitement du cancer, pense à la chimiothérapie, perte des cheveux, et dans le cas d’une ablation, la perte des seins ? Tout ça, ce sont des actes qui affectent la féminité d’une femme. Comment elles réagissent à ça ?
Elles réagissent différemment mais globalement, elles réagissent négativement. Il y a une altération de l’image qu’on a de soi. Maintenant, il y a un accompagnement et comme c’est une balance béné­fice/risque, la chimio est obligatoire quand elle est indiquée et la mastectomie aussi quand on doit faire l’ablation du sein. Comment pallier cela ? Jus­tement par une prise en charge psychologique. Parce qu’on a beau développer de nouvelles techniques de gestion de ces cheveux qui tombent, ça ne marche pas réellement. Ce qui est réconfortant, c’est que quand les cheveux repoussent c’est plus joli. Mais il y a d’autres effets secondaires, le teint, les ongles, les phanères comme on dit. Et tout ça guérit avec le temps. En ce qui concerne l’ablation, on développe de nouvelles techniques de reconstitution mammaire que l’on arrive à faire à Dakar dans des contextes multidisciplinaires.

La prise en charge psychologique est disponible dans les structures ?
On trouvera rarement dans nos structures des spécialistes en soins palliatifs. Et la référence vers des gens censés être formés pour prendre en charge psychologiquement les patients ne se fait pas systématiquement. C’est au cas par cas alors que ça devrait se faire à titre préventif. D’abord par la formation à l’annonce, la mise à disposition de personnels d’annonce, des infirmiers formés, des psychologues dans le service, des psychiatres, etc. Faute de cela, on réfère quand on sent que cela glisse. Mais parfois aussi, quand le profil psychologique n’est pas très net, quand on n’est pas convaincu, on réfère d’emblée et les psychiatres et les psychologues nous accompagnent. Il faut avouer que de ce côté-là aussi, c’est une denrée aussi rare que les cancérologues.

Et quand on arrive aux soins palliatifs, il y a la prise en charge de la douleur. Quand on sait qu’il y a souvent des ruptures de morphine, ça ne complique pas les choses ?
La morphine est obligatoire dans la prise en charge des cancers. Ce sont des maladies qui, à des stades ultimes, font mal. Et si on ne peut pas guérir un patient, au moins qu’il n’ait pas mal et qu’il garde sa dignité. C’est la propreté, l’environnement psychosocial, etc. Mais depuis quelques années, on arrive globalement à disposer de morphine dans les structures publiques en tout cas. Mais il y a des efforts à faire.

Se soigner reste aussi toujours cher …
Depuis deux ans à peu près, les médicaments de chimiothérapie sont subventionnés pour les structures publiques. Mais une partie non négligeable des patients est reçue dans des structures privées. Il n’y a pas cette connexion entre les systèmes publics et privés pour tous ces Sénégalais qui ont besoin de soins. Il y a quelque chose à régler à ce niveau. La deuxième chose, c’est que quand les patients vont dans les systèmes publics ou privés, ils ont besoin, au-delà des médicaments de chimio, de moyens de diagnostic. Il y a besoin d’une biopsie, de l’anapathe, de lire ce qui a été biopsié et c’est payant. Le patient a besoin d’un bilan d’extension pour voir jusqu’où est allée sa maladie. En général, c’est au minimum un scanner thoraco-abdomino-pelvien. Il a aussi besoin, si c’était disponible, d’une scintigraphie osseuse, etc. Et tout ça n’est pas subventionné ce qui fait qu’il y a un minimum de coût au-dessus du Smic annuel du Sénégalais lambda. Du coup, il y a des efforts à faire socialement dans la prise en charge du patient. Même pour ceux qui ont les moyens de payer, à partir d’un moment, on parlera de thérapie ciblée, de médicaments qui font l’affaire et qui ne sont pas disponibles au Sénégal. Quand ils sont disponibles, c’est 700 mille à 1,2 million par mois. C’est ça le cancer. Ce n’est pas la règle mais c’est ça le cancer.

Une idée du coût moyen ?
Ça dépend de beaucoup de choses. Certains cancers n’ont besoin que d’une chirurgie. Certains ont besoin d’une chirurgie, d’une chimiothérapie et d’une radiothérapie. Certains ont besoin d’une chirurgie très étendue avec des séjours hospitaliers très longs qui coûtent très cher. On ne peut pas donner de coût moyen. Pour une pathologie, un sein par exemple, dans le public si le patient paie son intervention, son bilan d’extension, on peut dire que ça peut coûter ça sachant qu’après si c’est un patient palliatif, ça peut être des années de chimiothérapie avec des médicaments qui coûtent cher. Il faut retenir que ça coûte cher. Pas moins de 300 mille francs Cfa. Après, c’est jusqu’à l’infini.

Pour vous médecin, qu’est-ce qui est le plus difficile dans la prise en charge ?
Ce qui est difficile, c’est de rencontrer des patients qui n’ont pas les moyens de se faire traiter alors qu’on peut les guérir. C’est très difficile. Ou de rencontrer des patients qui auraient pu être guéris s’ils étaient venus six mois avant. Et ils sont là avec des stades très avancés pour des lésions superficielles. Quand on a une boule dans le sein, on le sait. C’est difficile quand on sait qu’on travaille dans une affection ou une forte mortalité. On n’a pas le choix, il faut le faire et c’est assez difficile. Il y a un combat à mener dans la formation, que le maximum de personnes soient capables de le faire. Il y a un plaidoyer à faire pour que plus de moyens soient mis à la disposition de La lutte contre Le cancer. Il y a la sensibilisation à faire pour que chaque personne, chez elle puisse avoir l’information de dépistage des lésions pré cancéreuses de diagnostic précoce des cancers pour optimiser les résultats et nous rendre moins malheureux.

Et les cancers masculins, on n’en parle pas souvent ?
Les cancers affectent les hommes. Les cancers du sein aussi. Ils comptent pour moins de 1% des cancers des seins. Mais ils affectent les hommes d’un certain âge et ils ont les mêmes caractéristiques que chez la femme, les mêmes «stadifications» et les mêmes traitements. Mais dès qu’un homme, surtout d’un certain âge, retrouve une lésion qu’il n’avait pas vue la veille, il faut courir parce qu’à la période égale, c’est souvent plus avancé chez l’homme que chez la femme. Dès que ça se développe sur le résidu glandulaire qui est derrière la peau, ça envahit tout de suite la paroi thoracique. Donc il y a une course contre la montre plus importante que chez la femme. On parle du cancer du sein qui est le premier cancer de la femme dans le monde mais il y a le cancer de la prostate chez l’homme. Un cancer pour lequel il y a très peu de programmes de lutte. A partir d’un certain âge, tout homme est susceptible de faire un cancer de la prostate. Et il est d’autant plus agressif et fréquent que cet homme est de race noire. Il est important d’en parler surtout qu’un jour, tous ces cancers de la femme vont être maitrîsés. Le cancer du col dépend d’un virus qui va être maîtrisé par les programmes de lutte avec la vaccination. Le cancer du sein, il y a tellement d’engouement dessus que diagnostiquer précocement, il peut être guéri facilement. Et le cancer de la prostate sera encore là. Il y a nécessité d’en parler parce que des vieux en soufrent et les moyens qu’il faut utiliser pour traiter le cancer de la prostate sont aussi importants, aussi chers ou même plus que ceux du cancer du sein. Et ces moyens ne sont pas subventionnés. Il y a une politique nationale à mener et elle doit être inclusive.